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大病保險何以全面推進?

2015-04-22 16:45:57

要積極研究探索,給市場發揮效率優勢留出足夠的空間。從現在的制度運行看,商業保險公司更像是“二次報銷員”,一來干預醫療費用形成過程的能力有限,難以控制道德風險,二來設計保障內容、補償條件等要件的空間有限,不能充分發揮專業優勢,市場機制天然所具有的靈活性和創新力受到抑制,效率優勢也就不能顯現。

□鎖凌燕 來源:中國保險報

從《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》發布后,由政府主導、商業保險機構承辦的大病保險制度在各地陸續啟動試點。近三年來,國務院先后下發《關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》和《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》等文件,全面推進并規范商業保險機構承辦城鄉居民大病保險,在各方努力之下,已經取得了突出的成績。據統計,截至2014年底,大病保險在全國27個省開展了392個統籌項目,覆蓋城鄉居民7億人,參保群眾保障水平普遍提高10—15個百分點。

雖然創新性的大病保險制度能在不增加群眾保費支出的前提下降低醫療費用負擔,但大病保險制度自實施以來,也暴露出諸多問題:一方面,籌資機制尚不完善,用基本醫保基金結余為大病保險籌資,難以應對老齡化和醫療支出上漲的壓力,保費撥付也欠缺科學測算,承保公司目前已出現大面積虧損,籌資水平低、可持續性差的問題無法回避;另一方面,制度的落實情況并不盡如人意,在試點推進的過程中,對于將大病保險交由市場機構承辦等制度安排,一直有質疑的聲音,在實踐中,對合規醫療費用界定、統籌層次提升、籌資機制完善等重大操作問題上,還出現了諸多爭議,也在客觀上給大病保險的擴面造成了阻力。

事實上,因為對商業保險公司服務的評價和監督體系尚不完備,我們并不能全面而準確地證明商業機構在運作效率和服務質量方面的優勢,大病保險擴面缺乏堅實的事實基礎,其遇到的難度可想而知。按照部署,2015年將是大病保險工作全面推開的一年,商業保險要順利完成服務醫改大局和經濟社會全局歷史任務,勢必需要從根源上厘清保險業參與大病保險制度的必要性和重要性,明確保險業在大病保險制度中的角色和定位,探索出恰當的商業模式。

從大病保險頂層設計的理念和思路來看,之所以要在社會保險的框架中引入商業保險公司,是希望發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。之所以會有這樣的判斷,其理論前提是:一是由于缺乏競爭壓力、沒有降低成本的激勵機制以及監督信息不完備,公共醫療保障體系的相關機構往往效率不高;二是公共醫療保障體系容易陷入“官設、官辦、官管、官督”的高度集權的組織管理模式,體系運轉不透明,社會關注度不足,對群眾需求的響應度差,從而導致低效率。所以說,由保險公司承辦大病保險,看中的就是“效率”二字。事實上,“湛江模式”之所以能夠廣受褒揚,就是因為引入市場機制后提高了醫保運行效率,所以才能在政府不多花一分錢、老百姓不多出一分錢、醫保基金總體收支平衡的基礎上,讓居民保障金額大幅提高、覆蓋面更廣,實現了參保群眾、政府、醫院和保險公司多方共贏的局面。

不過,雖有理論支持和試點經驗佐證,但從近三年間的大病保險實踐來看,我們所預期的制度實行結果并沒有得到廣泛的證據支持。究其原因,商業保險公司只是大病保險的承辦方,補償比例、合規費用范圍等保險契約要件都是由統籌地區相關法規確定的,如此一來,大病保險的實際運行結果往往只是在基本醫保待遇基礎之上的“二次報銷”,保險公司的角色主要是審查費用的合理性與合規性,如果說有效率提升的話,也主要是因為引入了市場機制之后,經辦機構有了更強的控制道德風險的激勵。另外,還需要注意的是,在很多統籌地區,基本醫保和大病保險的經辦機構是分離的,2014年大病保險覆蓋7億人,而各類醫療保障經辦服務人數只有3.2億,這意味著,如果兩套結算體系沒有有效銜接,本身就存在經辦資源的浪費,對參保群眾而言,反而要多花“鞋底費”,保險公司審查費用的空間實際也受到了相當的制約。在這種情況下,還要允許保險公司“保本微利”,自然會招致不同的聲音。

所以,如果大病保險制度以提升效率為目的引入了市場機制,卻不能“盡其才”,沒有給商業機構發揮風險管理、產品設計、管理經驗等優勢留下足夠的空間,結果就只是在已有制度體系的基礎上再額外疊加了另一套體系,不僅難以彰顯績效,而且會反過來加劇醫療保障體系的碎片化程度。仔細梳理“湛江模式”的成功經驗,商業機構提升醫保運行效率,絕對不是簡單的由商業保險公司承辦大病保險。在湛江,醫保制度城鄉之間是一體化的,基本醫保和補充醫保的管理也是一體化的,兩個機構一個窗口對外、兩套制度一個平臺運行、一個系統管理、一次結算完成,這樣才能給參保群眾更為方便、快捷、滿意的保障服務,也才有可能更為有效地發揮商業機制的效率優勢。

從這個意義上講,大病保險的全面推進,還有賴于政策層面進一步的支持與推動。首先,要加快完善資金籌集機制,綜合考慮醫療成本上升、以及醫療保障水平提升帶來的潛在需求釋放等效應,科學確定籌資水平,拓寬籌資渠道,提升大病保險制度的可持續性。其次,要加快完善對承辦機構的評價和監督體系。在大病保險制度中,政府和市場成為戰略合作伙伴,而選擇和評價合作伙伴需要一套科學的標準,包括對于“微利”的把握。如果標準過于嚴苛,可能導致市場組織喪失靈活性和創新能力;如果標準過于寬松,因為市場機構掌握了更多關于保險運作的信息,也有可能導致監督失效。再次,要繼續穩步推進有資質的商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務,提升基本醫保和大病保險的協同性,避免資源浪費。

最后,也可能是最重要的,是要積極研究探索,給市場發揮效率優勢留出足夠的空間。從現在的制度運行看,商業保險公司更像是“二次報銷員”,一來干預醫療費用形成過程的能力有限,難以控制道德風險,二來設計保障內容、補償條件等要件的空間有限,不能充分發揮專業優勢,市場機制天然所具有的靈活性和創新力受到抑制,效率優勢也就不能顯現。

美國將聯邦老年醫療保險制度(Medicare)及補充醫保(Medigap)交由市場經辦,并允許參保人選擇保險公司設計的保障計劃,直接導致管理醫療在美國的快速發展,大大影響了美國醫療保障體系、乃至衛生體系的發展,也充分說明了市場的創新能力。未來是否可以允許保險公司設計多樣的、可供參保群體選擇的大病保障產品?是否可以讓保險公司為社保參保人提供帶有健康管理服務的社會保險產品?這些問題,都值得我們深入探究。

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